Disclosure Statement – This test is used only to detect hidden blood in the stool which can be a sign of several conditions including, but not limited to, hemorrhoids, inflammatory bowel disease (e.g. ulcerative colitis, Crohn’s disease), diverticulitis, infectious colitis, ulcers, colon polyps, and cancer.
A positive test result means blood was detected in your stool, and you should contact your primary care provider for additional testing (ex. colonoscopy). If you do not have a primary care provider, a Health Navigator from the Fred and Pamela Buffett Cancer Center will reach out to you to help set up follow up testing.
A negative test is a normal result. This means that blood was not detected in your stool and more testing is typically not required. You should continue with recommended colorectal cancer screening intervals.
Authorization to Release Information – I hereby authorize the release of my stool test results, the information contained on my registration form and recommended related tests to the testing facility and my doctor. This information, as well as patient and provider identity, will be kept strictly confidential and used only for follow up and evaluation purposes by the Great Plains Colon Cancer Task Force and the Nebraska Colon Cancer Screening Program. The recipient of the patient information is prohibited from disclosing the information to any other party and is required to destroy the information after the need has been fulfilled.
By agreeing to participate in this screening, I accept all risks and release all sponsors of this program from any and all liability.
Opt-in Email — I agree to allow the Great Plains Colon Cancer Task Force to email me to remind me to send in my FIT kit and to see if I would like to participate in future years programs.
Espanol
Declaración de divulgación – Esta prueba se usa solo para detectar sangre oculta en las heces, que puede ser un signo de varias afecciones, que incluyen, entre otras, hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal (por ejemplo, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn), diverticulitis, colitis infecciosa, úlceras, pólipos en el colon y cáncer.
Un resultado positivo significa que se detectó sangre en las heces, y debe comunicarse con su proveedor de atención primaria para realizar pruebas adicionales (por ejemplo, colonoscopia). Si no tiene un proveedor de atención primaria, un navegador del Fred & Pamela Buffett Cancer Center se comunicará con usted para ayudarle a programar las pruebas de seguimiento.
Una prueba negativa es un resultado normal. Esto significa que no se detectó sangre en las heces y, por lo general, no se requieren más pruebas. Debe continuar con los intervalos recomendados para las pruebas de detección del cáncer colorrectal.
Autorización para divulgar información – Por la presente, autorizo la divulgación de los resultados de mis pruebas de heces, la información contenida en mi formulario de registro y las pruebas relacionadas recomendadas al centro de pruebas y a mi médico. Esta información, así como la identidad del paciente y del proveedor, se mantendrá estrictamente confidencial y se utilizará únicamente con fines de seguimiento y evaluación por parte del Great Plains Colon Cancer Task Force y el Programa de Detección de Cáncer de Colon de Nebraska. El destinatario de la información del paciente tiene prohibido divulgar la información a cualquier otra parte y está obligado a destruir la información después de que se haya complatado la necesidad.
Al aceptar participar en esta prueba de detección de cáncer, acepto todos los riesgos y libero a todos los patrocinadores de este programa de toda responsabilidad legal.
Optar por correo electrónico – Acepto permitir que el Great Plains Colon Cancer Task Force me envíe un correo electrónico para recordarme que envíe mi kit FIT y para ver si me gustaría participar en programas en el futuro.